罗云医生的科普号

虽然采用多参数磁共振（MRI）和PSMA-PET-CT等影像学手段诊断前列腺癌的准确性不断提高，也有部分学者探索进行免穿刺活检的前列腺癌根治手术，但是目前各大指南推荐诊断前列腺癌的金标准，依然是前列腺穿刺活检，即通过穿刺获取前列腺的组织，来进行病理诊断。什么样的患者具有穿刺的指征呢？如果患者发现PSA升高，就需要到专业的医疗机构明确有无前列腺穿刺指征。PSA检查、直肠指诊、影像学检查（主要包括多参数核磁共振及PSMAPET-CT），是决定是否具有穿刺指征的“三部曲”，只要其中有一项存在问题，理论上就具备前列腺穿刺的指征。有朋友会问，前列腺位置那么深，穿刺一定很困难、也很疼。实际上，前列腺穿刺已经非常成熟，另外前列腺穿刺并不会很疼，这是因为前列腺属于内脏器官，和皮肤不一样，疼痛感觉并不强烈，只有当穿刺针穿过前列腺包膜的时候，会有一种轻度的胀痛感。前列腺穿刺通常有两种途径，一种是经直肠，因为前列腺就位于直肠前方，另一种是经会阴，也就是通过前列腺的体表定位进行穿刺，即男性阴囊后方与肛门之间的皮肤部位就是前列腺的体表定位。经直肠穿刺往往仅需要直肠表面麻醉即可，而经会阴往往需要麻醉配合，因为穿刺针穿过皮肤的疼痛感往往比较强烈，皮下局部麻醉或者静脉全麻或者骶麻均可以满足穿刺的要求。对于选择经直肠还是经会阴穿刺都是可以的，不同的穿刺方式各有优缺点，并没有哪一种绝对好，总体穿刺准确性也相似，并发症发生的概率都比较低，建议听从医生的建议。前列腺穿刺得到的组织，送到病理科进行诊断。按照世界卫生组织的病理分类，前列腺癌至少有50多种，就像“龙生九子、各不相同”一样，每种前列腺癌均有其特异性，治疗方式也可能不同。我们常说的前列腺癌一般是指前列腺腺泡腺癌，常采用Gleason评分和ISUP(国际泌尿病理学会)分级来评估肿瘤的恶性程度。除了腺泡腺癌，前列腺癌还可以有导管腺癌、小细胞癌，鳞癌、肉瘤、基底细胞癌、神经内分泌癌、淋巴瘤等等。例如，神经内分泌癌是前列腺癌的一种特殊类型，通常PSA不高，但是恶性度极高，易发生转移，治疗方案也和常见的腺泡腺癌不同，所以不穿刺，没有病理，治疗前列腺癌就像无头苍蝇。因此，前列腺穿刺活检的病理诊断，对治疗方式的选择非常重要。

前列腺在人体中的“地理位置”非常重要，可以总结为“扼守尿道、挟制直肠”。但是，前列腺癌在疾病早期并没有什么特殊症状，可以说是一个“沉默的坏人”，所以规律体检对于早期发现前列腺癌的意义非常重要。此外，患有前列腺癌的老年患者通常合并有前列腺增生，因此许多患者常常有夜尿增多、尿频、尿急、排尿困难等症状，但是这些症状并不是由于前列腺癌引起的，而是由于合并的前列腺增生引起的；重点需要记住的是，当前列腺癌较小、局限于前列腺内的时候，症状不明显，但是这个阶段的前列腺癌是可以治愈的。为什么早期前列腺癌的症状比较少见呢？因为前列腺癌主要发生于前列腺的外周带，就是前列腺的最外面，距离尿道比较远，容易向外面生长，侵犯前列腺周围组织，这就是前列腺癌早期很少有排尿症状的原因，一般前列腺癌要长到很大时才会出现症状。当前列腺癌发展到一定程度，如肿瘤大到一定的程度挤压到尿道，可能会引起很多排尿不适症状，包括排尿困难、尿滴沥、尿等待等排尿不畅症状，或尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，这些症状常常与良性前列腺增生症状相混淆，因此出现以上症状的老年朋友，千万不要忽视存在前列腺癌的可能；如果前列腺癌侵犯精囊，可能会出现血精；如果前列腺癌侵犯膀胱颈或尿道，可能会出现肉眼可见的血尿；前列腺与直肠仅仅隔着一层薄薄的膜性筋膜结构，如前列腺癌的病灶挤压甚至侵犯直肠，还可能会出现大便变细、便血等情况。但是如果前列腺癌患者出现了以上这些症状，往往前列腺癌的病灶已经发展到一定的程度，治疗起来相对较为棘手，但是大多数患者最终的治疗效果也还是相对比较满意的。前列腺驻守尿液流出的通道，和直肠紧贴，可以想象，如果流出通道受到前列腺癌的影响，必然可能导致前列腺癌患者出现各种排尿症状或者排便症状，但现实生活中，却有一部分患者并不是因为这些局部症状前来就诊，而往往因为一些比较意外的症状，比如腰酸背痛、骨骼关节痛、甚至骨折等症状到骨科就诊，检查后发现多发现前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）明显升高，才被转诊到泌尿外科，这些意外的症状其实是因为前列腺癌发生骨转移所导致的，因为晚期前列腺癌患者90%以上的转移部位都发生在骨骼，以中轴骨（脊柱、骨盆）多见，四肢、躯干次之。因此，老年男性如果出现腰背部、骨骼关节等部位的疼痛不适，也要警惕前列腺癌的存在。发展到这个阶段的前列腺癌已经属于晚期，由于目前药物治疗的不断进步，大部分患者通过治疗也能有效的减轻症状，延长生存期。当前列腺癌发展到疾病的终末期，患者会出现恶病质状态，表现为体重下降、食欲不振、乏力、水肿、贫血等症状，到达这个阶段，往往救治的难度就非常大了，预后也很差。前列腺癌症状的全面解读

说起前列腺，很多男性做常规体检或者有难言之隐去医院时，都会听医生提到它。但它与我们的鼻子、耳朵、眼睛等器官又不一样，因为大家既看不见也无法直接摸到它，因此显得格外神秘。前列腺在什么位置？前列腺是男性特有的一个重要器官，我们在人体外表是看不见的，平时大家如何在体表定位前列腺呢？其实就是大家能自己摸到的肛门与阴囊之间那个位置的深处就是前列腺。更易理解的定位方法，就是当你骑自行车时，坐在车座上，车座正上方位置的深处就是大家寻找的前列腺。从专业角度上说，前列腺位于盆腔的深处，前方为耻骨，后为直肠，上为膀胱，下方为尿道球部，前列腺部尿道从前列腺中间穿过，左右为盆壁肌肉。前列腺“蜗居”在一个十分狭窄的空间里，虽然周围很拥挤，但还是默默的坚守自己的岗位发挥着重要作用。那么，常见前列腺疾病有哪些呢？哪些疾病需要引起大家的重视呢？前列腺最常见的有三类疾病，一是前列腺癌：是目前全世界男性发病率最高的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。随着我国人口老龄化的到来，我国男性前列腺癌发病率不断升高。目前的统计结果显示，每10万人口中，每年会有20个人发病，而且每年发病人数逐步升高。二是良性前列腺增生：老年男性最常见的良性肿瘤，但是，前列腺增生不是前列腺癌，而且，患有前列腺增生的患者也不意味着患前列腺癌的风险更大。前列腺癌和良性前列腺增生完全是两种类型的疾病。三是前列腺炎：男性最常见的泌尿生殖系统炎性疾病，常见的是慢性前列腺炎。目前尚没有肯定的证据表明前列腺炎会导致前列腺癌的风险增高。需要注意的是，前列腺这三种常见的疾病之间并不互相排斥，所以一个人可以同时患有这三种前列腺疾病。幸运得是，这三类疾病目前均存在有效的治疗方法。

夜尿增多是指一个人在夜间睡眠期间感到频繁地需要起床排尿的现象，常常因为排尿而被迫中断睡眠。正常情况下，成年人在夜间的睡眠期间通常可以持续6-8小时而不用起床上厕所。夜尿增多的定义是在夜间需要起床排尿两次或更多。那么导致夜尿增多常见的原因有哪些呢？首先，夜间产生的尿量增多或者是产生尿液的昼夜节律紊乱，会导致夜尿增多。正常情况下，成年人白天产生一天总尿量的2/3，夜间产生1/3。导致夜间产生过多尿液常见的原因有：A，睡前大量饮水，会导致夜间产尿过多。B，糖尿病，特别是血糖控制不佳时，高糖会产生渗透性利尿，导致夜间产尿过多。C，垂体分泌节律紊乱，正常人体会分泌一种激素，叫抗利尿激素，当这种激素分泌减少时，人体会产生过多的尿液，又称尿崩症。D，水肿，特别是下肢水肿，当夜间睡眠时，水肿被吸收进入血液，静脉压增高，导致右心房分泌心房肽，产生利尿作用，从而夜间产尿过多。E，一些食物或者药物可以导致夜间产尿过多，例如利尿剂、咖啡因和酒精等。其次，膀胱有效的容量减少，会导致夜尿增多，但是在这种情况下，白天也常常出现尿频。A，老年前列腺增生，因为膀胱残余尿增多、膀胱不稳定、前列腺增生刺激膀胱等因素，导致膀胱有效容量减少，出现夜尿增多的症状。B，膀胱过度活动，导致膀胱有效容量减少，夜尿增多。C，前列腺炎、膀胱炎、膀胱原位癌或者膀胱结石，均会刺激膀胱，导致膀胱有效容量减少，从而导致夜尿增多。C，妊娠，增大的子宫会压迫膀胱，导致膀胱有效容量减少。D，神经系统疾病，会影响膀胱的神经控制，从而导致夜尿增多的症状。再次，膀胱的绝对容量减少，会导致昼夜尿频，当然也会导致夜尿增多。膀胱绝对容量减少，又称小膀胱。常见的原因有：A，结核性挛缩小膀胱，因结核杆菌破坏导致的膀胱纤维化，膀胱功能丧失。B，间质性膀胱炎，严重时也会导致膀胱纤维化，膀胱绝对容量减少。C，氯胺酮性膀胱炎，又称K粉性膀胱炎，会导致膀胱纤维化，膀胱绝对容量减少。D，放射性膀胱炎，也会导致膀胱纤维化，膀胱绝对容量减少，夜尿增多。E，膀胱部分切除术后，也会导致膀胱绝对容量减少，夜尿增多。最后，很多有睡眠障碍的患者，也会出现夜间频繁地起床排尿的情况，或者入睡前频繁排尿的症状，这些情况常常与睡眠质量相关，治疗上以改善睡眠质量为主。夜尿增多可能影响个体的睡眠质量和生活质量，如果这一症状持续存在，特别是伴随其他症状时，建议咨询医生以进行详细的评估和治疗。

PSA，又称前列腺特异性抗原，它的正常值范围，通常认为是0-4ng/ml，通过抽血检查，即可得到结果。那么PSA升高时，是否一定患有前列腺癌呢？在这里需要重点强调的是，PSA是指前列腺特异性抗原，而非前列腺癌特异性抗原，有很多因素可以影响PSA的数值，这也是为什么PSA升高，并不意味着就一定患有前列腺癌。PSA是由前列腺腺体上皮细胞分泌的，只要前列腺腺体上皮细胞受到破坏，血液中的PSA就会升高，影响因素包括前列腺增生、尿路感染、前列腺炎、急性尿潴留、直肠指诊，甚至性生活、插尿管、膀胱镜检查等都可能导致PSA升高。因此，当化验结果提示PSA升高时，医生可能会多问一些此类的相关问题，如果确实具有相关的影响因素，那么此时的PSA水平往往并不是真实状况的反映，多数需要经过2周到1个月的时间再复查。需要主要的是，前列腺增生的患者，长期服用非那雄胺片，会降低PSA的数值，所以长期服用非那雄胺的患者，真实的PSA=现在PSA数值x2，这一点往往会被很多患者所忽略。当然，如果PSA升高的幅度很大，那么高度怀疑前列腺癌，就要做进一步的检查。反过来说，如果PSA正常，是不是就不会有前列腺癌的可能呢？PSA升高当然会引起我们的紧张，但如果PSA在正常范围内，并不是没有前列腺癌的可能，只是这种概率会相对较低。例如，前列腺肉瘤、前列腺小细胞神经内分泌癌的PSA均不高。因此，PSA不应该作为前列腺癌筛查的唯一指标，还需要结合其他相关的检查，特别是影像学检查，来进行综合性判断。影像学检查中，最重要的检查就是多参数磁共振检查，可以早期发现前列腺癌。如果磁共振检查检查发现有前列腺结节，怀疑有前列腺癌的可能，不论PSA的数值多少，均需要进一步行前列腺穿刺活检确诊。

这个视频针对前列腺癌或者前列腺增生术后发生漏尿的患者，通过视频指导训练，帮助控尿，迎接美好生活。

一、为什么术后要进行膀胱灌注治疗？ 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后有60%-70%的患者会复发，并且有20%-30%的患者疾病恶性程度增加或向侵润性进展，影响患者的生存时间。因此，建议所有的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者术后均进行膀胱灌注治疗，预防术后复发，阻止疾病进展，延长生存期。二、膀胱灌注的药物主要有哪些？ 通常膀胱灌注治疗：膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。常见的膀胱灌注药物主要分为两大类，第一类：免疫制剂（卡介苗BCG），用于膀胱灌注免疫治疗。第二类：化疗药物（丝裂霉素，阿霉素，表柔比星，吉西他滨等），用于膀胱灌注化疗。 BCG膀胱灌注治疗，能显著降低中高危NMIBC患者术后复发率，延缓肿瘤进展和提高生存率，是美国（NCCN指南），欧洲（EAU指南），中国（CUA指南）三大权威诊治指南一致推荐的中高危NMIBC患者术后首选灌注方案。三、膀胱灌注多少次为一个疗程？化学药物疗程：术中或者术后6h内即刻灌注（如有膀胱穿孔或者出血则禁止灌注），根据医嘱，膀胱灌注每周1次，共8次；后续每月1次，共10次。一疗程总共18次。BCG疗程：手术后2周开始，根据医嘱，膀胱灌注每周1次，共6次；后续每2周1次，共3次；最后每月1次，共10次。一疗程总共19次。四、膀胱灌注前有什么注意事项？(1)首先搞好个人卫生，保持外阴，尿道口周围皮肤清洁，以免尿路感染。(2)灌注前1小时及灌注后30分钟控制饮水量，避免快速产生大量尿液稀释药物浓度，也防止灌注后膀胱过渡充盈，提早排出药物。(3)灌注前一定要排空膀胱。(4)灌注需要留置导尿管。五、BCG膀胱灌注时有什么注意事项？ 经导尿管注入BCG后，您需不断变换体位，如左侧、右侧、仰卧和俯卧，各30分钟，使药物和膀胱壁粘膜组织充分接触，确保药物疗效。1-2个小时后排空膀胱。六、BCG膀胱灌注后有什么注意事项？1. 灌注后多饮水； 2. 治疗后2小时内的尿液需用护士提供的一次性塑料盒和消毒药片进行消毒处理，放置15分钟，然后倒入便池冲走，厕所冲2次。事后用肥皂仔细洗手并彻底冲洗干净，不必使用消毒液洗手3. BCG治疗48小时内禁止性交，其他时间需要避孕套。4. BCG灌注治疗期间，如出现非预期不良反应或其他疾病需要就诊用药时，应及时告知相关主诊医生。七、BCG灌注后会出现的膀胱刺激症状能耐受吗？膀胱刺激症状：表现为尿频、尿急、尿痛等。膀胱刺激症是最常见的不良反应，BCG为活菌制剂注入膀胱后引起局部刺激反应,是正常现象，也是正常反应，不必惊慌，这是药物发挥功效的过程，一般都能耐受，不需要特殊处理。 八、BCG灌注患者如出现低烧，寒战，感冒样乏力和关节痛，如何处理？1. 发热低热（不超过38℃）常在用药2-3小时出现，持续数天不等。发生率较高，常有半数以上的病人可发生这类症状。 卡介苗BCG灌注引起的发热已被证明是良好的预后因素，并且和较长的无复发生存率相关（有发热现象表明BCG灌注起到了非常好的效果） 2. 38.5℃或以上的持续发热、肉眼血尿、关节痛、呼吸困难等,请尽快告知主治医生和护士。九、膀胱肿瘤不可怕，灌注治疗要坚持1. 坚持灌注治疗和定期复查2. 保证灌注治疗计划按时完成3. 加强营养，注意饮食，多进高蛋白高维生素的清淡饮食，多饮水，忌烟酒，平时适当活动，以增强机体抵抗力 4. 观察尿色及排尿情况5. 出现肉眼血尿及严重膀胱刺激症状等要及时就医

许多朋友进行常规体检的时候，彩超会发现肾脏有肿物，因此会非常担心。其实，肾脏的肿物分为多种类型，可以大致分为良性和恶性两种情况。良性肿物包括肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸性细胞瘤、后肾腺瘤、肾脓肿等；恶性肿物包括、肾透明细胞癌、肾嫌色细胞瘤、肾乳头状细胞瘤等。除非彩超可以明确诊断，大部分患者建议进行薄层增强CT检查或者核磁共振（MRI）检查，这样会从影像学角度大致确定肿物的性质，但是在部分情况下，CT或者MRI并不能确定肿物性质，就需要进行病理活检。病理检查分为两种情况，一种是穿刺活检，还有一种就是微创手术切除肿物后送病理检查。穿刺活检虽然创伤小，但是有时候肿瘤的位置特殊及穿刺获得的组织量较小，穿刺活检有时并不能成功明确诊断；而腹腔镜切除肿物送病理，在绝大部分情况下可以明确诊断并且达到切除肿瘤的目的。但是，当肿瘤生长的位置极为特殊的时候，比如肿瘤的位置位于肾脏中心或者位于肾门部，单纯切除肿瘤的手术难度极高，CT或者MRI又怀疑有恶性的可能，则需要切除整个肾脏，然后进行病理检查。绝大多数患者，仅仅靠一个正常的肾脏，完全可以维持正常的生活和工作，这一点无需担心。对于比较小的肾脏肿物（<4cm），治疗的方案根据肿物的性质和肿物生长的位置来确定，如果CT或者MRI考虑是良性肿物，患者又无症状，则可以密切观察，定期进行彩超或者CT检查，一旦发现肿瘤在生长，特别生长速度比较迅速时，则需要尽快进行处理；部分情况下，如果肾脏肿瘤生长在肾脏的特殊位置，例如肾门部，导致肾脏血管或者肾盂受压，虽然肾脏肿物<4cm，也需要积极进行手术处理。如果肾脏肿物>4cm市，不论肾脏肿瘤的良恶性，均建议及时到医院就诊，医生会根据具体情况和个人的意愿进行相应的处理。目前处理肾脏肿瘤的手术方案，绝大多数情况下都是微创手术，例如肾囊肿的穿刺抽液+硬化术、肾肿物的腹腔镜下肾部分切除术、腹腔镜下肾切除术等，术后恢复快，疼痛轻。

很多患者进行前列腺穿刺确诊为前列腺癌后，常常会非常紧张肿瘤有没有发生扩散及转移？前列腺癌可以发生局部侵犯，即侵犯到前列腺周围的组织和器官，例如精囊、膀胱、直肠、盆壁肌肉等组织结构，也可以发生远处转移，例如骨转移、内脏转移和淋巴转移。判断前列腺癌是否发生扩散或者转移，临床上常常依赖影像学检查。例如，前列腺癌的局部侵犯常常采用多参数核磁共振（MRI）来进行评估；前列腺的远处转移可以采用增强CT或者MRI来进行评估。除此之外，临床上常常采用核素骨扫描（ECT）来评估前列腺骨转移。前列腺癌的骨转移瘤多为成骨性，在骨扫描特征性的表现是放射性浓聚灶，转移灶多侵袭骨盆和中轴骨，例如骶骨、胸、腰椎，其次是四肢骨近端、胸骨和颅骨等。骨扫描属于非常敏感的检查，哪怕有炎症、外伤、慢性劳损等情况，有时结果也表现为放射性浓集灶，但实际上并不是前列腺癌骨转移灶，出现这种情况，就需要医生结合患者的临床情况以及其他检查结果，进行综合性评判。目前评估前列腺癌转移的高端检查，就是PSMAPET-CT/MRI，又叫正电子发射-断层X线计算机扫描/磁共振，其原理就是在给患者注射一种核素药物，这种药物可以和肿瘤细胞特异性的结合并产生射线，通过CT或者MRI扫描来接收这些射线，把身体的解剖结构特点与身体不同部位接收射线的情况整合到一起，分析在身体不同部位出现肿瘤病灶的可能性。PSMA又称前列腺特异性膜抗原，将PSMA抗体与核素药物进行偶联，注射到人体内后，与前列腺癌细胞结合，从而进行显像。说它高端，第一是因为，做这个检查需要特殊的装备和药品，第二是因为，价格相对于CT和MRI要高很多，第三是PSMAPET-CT/MRI可以帮助我们进行一步到位的评估，它的敏感性和特异性较CT和MRI进一步提升，除了可以评估前列腺癌的常规病灶外，还可以发现一些常规检查难以发现的微小转移灶，可以说是当前针对前列腺癌最先进的检查方法。